Ausführliches Formular Long Form Angaben zu Gesundheitlichen Einschränkungen der Personn Pflegegrad aktuell 0 1 2 3 4 5Pflegegrad beantragt 0 1 2 3 4 5Ansteckende Krankheiten? Ja NeinWenn ja, welche?ZurückWeiter Anhaben zur Kontaktperson VornameNachnameAdresseStraße, HausnummerStadtPLZLandSelect CountryAfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelauBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDemocratic Republic of the Congo (Kinshasa)DenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyIvory CoastJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao S.A.R., ChinaMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRepublic of the Congo (Brazzaville)ReunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (Dutch part)Saint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia/Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom (UK)United States (US)United States (US) Minor Outlying IslandsUnited States (US) Virgin IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweTelefonE-MailZurückWeiter Anhaben zu Hilfsbedürftigen Wie viele Personen sind hilfsbedürftig? 1 2VornameNachnameGrößeGewichtVornameNachnameGrößeGewichtZurückWeiter Angaben zu Kommunikation und Wahrnehmung Schwierigkeiten Sprache Ja NeinSchwierigkeiten Hörvermögen? Ja NeinSchwierigkeiten Sehvermögen? Ja NeinSchwierigkeiten örtliche Orientierung? Ja NeinSchwierigkeiten zeitliche Orientierung? Ja NeinSchwierigkeiten persönliche Orientierung? Ja NeinSchwierigkeiten Situative Orientierung? Ja NeinZurückWeiter Angaben zur körperlichen Beweglichkeit Bewegung Selbstständig Bettlägerig Mit Unterstützung Überwiegend Im RollstühlTransfer Bett/Rollstuhl Selbstständig Bettlägerig Mit Unterstützung Überwiegend Im RollstühlTreppensteigen Selbstständig Bettlägerig Mit Unterstützung Überwiegend Im RollstühlBaden/Duschen Selbstständig Bettlägerig Mit Unterstützung Überwiegend Im RollstühlAus-/Ankleiden Selbstständig Bettlägerig Mit Unterstützung Überwiegend Im RollstühlSonstiges:ZurückWeiter Weitere Angaben zur Hygiene Gesichtspflege Selbstständig Komplette Unterstützung Teilweise Selbstständig Unter AnleitungMundpflege Selbstständig Komplette Unterstützung Teilweise Selbstständig Unter AnleitungOberkörper Selbstständig Komplette Unterstützung Teilweise Selbstständig Unter AnleitungGesäß/Beine Selbstständig Komplette Unterstützung Teilweise Selbstständig Unter AnleitungZurückWeiter Angaben zur Hygiene Urinkontrolle Kontinent Inkontinent TeilweiseStuhlkontrolle Kontinent Inkontinent TeilweiseHilfsmittel (Wählen Sie alle zutreffenden aus.) Windel Urinfalsche Vorlagen Katheter Toilettenstuhl Suprapubischer KatheterHilfsmittel SonstigesIntimpflege Selbstständig Komplette Unterstützung Teilweise Selbstständig Unter AnleitungZurückWeiter Angaben zur Versorgung Essen Selbstständig Braucht Hilfe Komplett HilfsbedürftigTrinken Selbstständig Braucht Hilfe Komplett HilfsbedürftigKau- und Schluckstörung Ja NeinPEG-Sonde Ja NeinDauerhafte Diät Ja NeinWenn ja welche?ZurückWeiter Angaben Schlafverhalten Probleme beim Einschlafen Ja Nein SchlaftablettenProbleme beim Durchschlafen Ja Nein SchlaftablettenSteht die Person nachts auf? Ja NeinHäufigkeit?12345+ZurückWeiter Vorhandene Hilfsmittel Vorhandene Hilfsmittel (Wählen Sie alle zutreffenden aus.) Rollator Rollstuhl Gehstock Pflegebett Lifter Treppenlift Toilettensitzerhöhung Dekubitusmatratze Badewannenlifter Duschstuhl-HockerSonstige:ZurückWeiter Angaben zur Wohnsituation Lage Dorf StadtArt Haus WohnungEinkaufsmöglichkeiten– Wählen -0-5 km5-10 km10-15 km15-20 km20-25 kmHaustiere Ja NeinWenn ja, welche:Ausstattung des Zimmers (Wählen Sie alle zutreffenden aus.) TV W-Lan Eigenes Bad Eigenes WCZurückWeiter Angaben Betreuungkraft Soll die Betreuungskraft folgende Aufgaben übernehmen: Einkaufen: Ja Nein Ab und ZuKochen: Ja Nein Ab und ZuWäsche Waschen: Ja Nein Ab und ZuBügeln: Ja Nein Ab und ZuGrundlegende Reinigung: Ja Nein Ab und ZuArztbesuche begeliten: Ja Nein Ab und ZuNächtliche Betreuung: Ja Nein Ab und ZuTransfer Bett/Rollstuhl: Ja Nein Ab und ZuBestimmtes Geschlecht Weiblich Männlich Keine PräferenzDeutsche Sprachkenntnisse Kommunikatives Deutsch Gut Mittel Grundkenntnisse Keine PräferenzRauchen? Ja NeinWelche? (Wählen Sie alle zutreffenden aus.) Zigaretten IQOS E-Zigaretten/VapesIst IQOS/Vape in Ordnung? Ja Nein Zurück Einreichen
